關于貫徹落實《武漢市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》的通知
各新城區人力資源和社會保障局，各社會保險經辦機構：
為貫徹落實《武漢市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》（武 政規〔2017〕24號）（以下簡稱《實施辦法》），做好城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）工作，現提出如下貫徹意見，請一并遵照執行。
一、《實施辦法》的適用范圍
《實施辦法》的適用范圍既包括本市行政區域，也包括我市居民醫保信息系統延伸到的其他區域。
二、居民醫保統籌層次
居民醫保實行市級統籌，全市統一政策、統一經辦流程、統一信息系統，基金實行分級管理，蔡甸、江夏、東西湖、黃陂和新洲區居民醫保基金暫由各區管理。各區負責基金的收支平衡、平穩運行。
三、居民醫保各類人員參保渠道及征收方式
參保登記業務實行全市通辦，居民可到任一經辦網點辦理參保登記手續，按地稅部門和社保經辦機構的要求，按時足額繳納居民醫保費。
各類大、中、小學及幼兒園在校學生統一由就讀學校為其辦理居民醫保參保登記業務，并由就讀學校代收代繳居民醫保費，按地稅部門和社保經辦機構的要求，按時足額繳納居民醫保費。
按照《實施辦法》的有關規定，做好各類困難人員的身份認定、參保登記、個人繳費和財政補助等工作。
逐步推廣網上辦事大廳、手機APP、自助終端等多元化參保繳費方式，方便城鄉居民參保登記。
四、居民醫保基金歸集
居民按照戶籍地和居住地劃分基金歸屬，本市戶籍人員和非本市戶籍人員，分別按照戶籍地和居住地歸集個人繳費及各級財政補助，對應劃入市本級或相應新城區基金專戶。
新生兒以父母任意一方相關信息劃分基金歸屬。
五、新生兒參保繳費和待遇享受
（一）《實施辦法》中的“新生兒”，是指1周歲及以內的嬰兒。
（二）新生兒父母任意一方參加本市基本醫療保險（包括職工醫保和居民醫保）并按規定繳費，且符合待遇享受條件的，新生兒可以本人身份在本市辦理居民醫保參保登記手續，免繳出生當年的居民醫保費，并可在就近的指定銀行辦理社會保障卡。若跨年度參保的，應辦理出生當年和次年的居民醫保參保登記手續，并繳納出生次年的居民醫保費。
新生兒父母均未在本市參保繳費的，新生兒以本人身份參保繳費，并可在就近的指定銀行辦理社會保障卡。若跨年度參保的，應辦理出生當年和次年的居民醫保參保繳費。
（三）新生兒正常參保登記（指免繳當年費用的新生兒，下同）或參保繳費期限為出生90日及以內，新生兒在出生90日及以內辦理了參保登記或參保繳費的，從出生之日起享受居民醫保待遇。
新生兒在出生的90日后辦理居民醫保參保登記或參保繳費的，從參保登記或參保繳費的次月起開始享受居民醫保待遇。
六、建立門診治療重癥（慢性）疾病制度
建立門診治療重癥（慢性）疾病（以下簡稱門診重癥）制度，具體辦法另行制定。
七、居民醫保與職工醫保的轉換
參保人員在本市職工醫保和居民醫保兩個制度之間轉換的，待遇無縫銜接，參保人員不得同時享受職工醫保待遇和居民醫保待遇。
八、大學生有關居民醫保待遇
高校科研院所的入校新生，按規定享受大學生居民醫保待遇，不再重復享受當年的普通居民（大學生以外的其他居民，下同）醫保待遇。
九、就醫管理
居民持社會保障卡在定點醫療機構范圍內選擇就醫。
（一）普通門診就醫
普通居民在全市居民醫保定點醫療機構范圍內選擇就醫。
大學生普通門診由居民醫保基金按照市人民政府確定的標準定額補助，待遇水平按政策規定執行，具體辦法由各高校科研院所制定，并報轄區社保經辦機構備案。
（二）門診重癥
居民選擇一家有門診重癥服務資格的定點醫療機構以及定點零售藥店就醫購藥。
（三）住院就醫
1.居民在全市居民醫保定點醫療機構范圍內選擇就醫。
2.因病情需要由本市三級定點醫療機構轉往非定點醫療機構（科室）的，由本市三級定點醫療機構辦理轉院手續，經轄區社保經辦機構備案后，發生的醫療費用按我市政策規定審核結算。
3.因緊急搶救在市內非定點醫療機構或異地醫療機構治療的，或因外出務工、長期在外地居住等特殊情形在異地就醫的，經報轄區社保經辦機構核準后，發生的醫療費用按我市政策規定審核結算。
4.大學生在實習、寒暑假、休學等不在校（院所）期間因病住院的，經轄區社保經辦機構備案，其發生的費用按我市政策規定審核結算。
5.居民在全國異地就醫平臺定點醫療機構就醫的，經社保經辦機構備案或核準后，可持社會保障卡即時結算。具體辦法按我市跨省異地就醫住院醫療費用直接結算管理辦法和省內異地就醫即時結算管理辦法執行。
十、費用結算管理
（一）就醫結算
居民在定點醫療機構發生的醫療費用，應個人負擔的部分，由個人直接與醫療機構結算；應醫保基金負擔的部分，由社保經辦機構與醫療機構按協議管理規定結算。
（二）定點醫藥機構結算
1.中心城區按現行總額預算管理下的按單病種付費、按疾病診斷相關組（DRGs）付費、按床日付費、按項目付費、按人頭付費的復合式結算方式執行。
2.各新城區結算辦法與中心城區一致，采取付費總額預算管理，具體如下：
（1）門診結算：各新城區依托社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院對其所屬社區衛生服務站和村衛生室進行結算和管理。各新城區根據收治服務能力和服務人群確定社區衛生服務站、村衛生室支付標準。
社保經辦機構向社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院撥付本院及其所屬社區衛生服務站和村衛生室門診費用，社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院再對其所屬服務站、村衛生室進行結算。
其他定點醫療機構門診醫療費用按照政策規定據實結算。
（2）門診重癥和住院就醫結算：采取總額預算管理下的按單病種付費、按疾病診斷相關組（DRGs）付費、按床日付費、按項目付費、按人頭付費的復合式結算方式。
（三）定點醫療機構一卡通費用結算
各新城區居民在中心城區定點醫藥機構就醫發生的一卡通醫療費用，由各新城區社保經辦機構與醫療機構按協議管理規定直接結算。
（四）參保居民現金墊付醫療費用審核結算
居民在非定點醫療機構及異地就醫發生的現金墊付醫療費用，經備案或核準后，普通居民在治療結束30日內、大學生在治療結束90日內持相關單據到轄區社保經辦機構審核結算。
（五）支付范圍
居民醫保基金支付嚴格執行省城鄉基本醫療保險
藥品目錄及診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄規定。
十一、定點醫藥機構管理
（一）原城鎮居民醫療保險定點醫藥機構和原新型農村合作醫療定點醫療機構全部納入居民醫保定點范圍，實行協議管理。社保經辦機構與定點醫藥機構簽訂醫療保險服務協議，明確雙方的權利、職責和義務。
（二）定點醫療機構實行屬地管理，由所屬區社保經辦機構對其醫療服務行為進行監督和管理。
十二、經辦管理
我市居民醫保采取兩級經辦，中心城區居民醫保業務經辦管理工作由市、區兩級社保經辦機構負責；各新城區居民醫保業務經辦管理工作由區、鄉鎮兩級社保經辦機構負責。社區和村社保協管員協助各級社保經辦機構辦理醫療保險經辦業務。
各新城區要加強城鄉居民醫療保險經辦能力建設，加強鄉鎮、街道社會保障服務平臺建設，落實辦公場所，合理配備與居民醫保管理服務相適應的人員編制，安排必要工作經費，確保居民醫保服務工作順利開展。
十三、加強居民醫保信息系統建設
（一）統一信息系統。按照國家人社部和省人社廳相關文件的要求，利用居民醫保整合的契機，于2017年8月底前將原新城區獨立管理的信息系統進行歸并整合，加快建成全市范圍內唯一的人社基礎信息庫和統一的核心應用系統，2017年9月1日起各新城區將不再單獨開發與建設人社核心應用系統。
（二）推行“電子社會保障卡”。為創新人社工作模式，提高行政效率和服務能力，在實施居民醫保制度中推行電子社會保障卡應用，電子社會保障卡與實體卡均為有效的個人證照，效用等同。電子社會保障卡于2017年9月1日啟用實施，將首先在大學生參保人群中推行，并逐步向其它參保人員推廣使用。
（三）對定點醫療機構的要求。定點醫療機構應配合醫保管理機構和人社信息管理機構及支付寶、微信等第三方機構采用移動支付方式開展醫保結算線上業務，改造和完善HIS系統，實現電子社會保障卡在醫療保險結算業務中的線上和線下應用。
十四、有關工作要求
各新城區人力資源和社會保障局負責本轄區居民醫保政策宣傳、經辦業務管理和基金監管等工作，并結合本區實際，細化各項配套流程和辦法。
市社會保險中心負責居民醫保參保登記工作，配合相關部門做好居民醫保費征繳工作，制定有關參保的業務指導配套文件。
市醫療保險中心負責制定醫療服務管理和費用結算等經辦操作辦法；協調全市經辦業務和監管工作。
市勞動和社會保障信息中心負責居民醫保系統建設、維護和改造升級等工作，不斷提高經辦管理工作的信息化水平。
各社保處（分局）負責轄區居民醫保政策宣傳、業務經辦工作，督促醫療保險協議服務單位嚴格執行醫保政策。
在經辦操作過程中，各相關部門和單位要及時跟蹤了解《實施辦法》的執行情況，對實際運行中的突出問題，要及時向市局（新城區還應同時向區人民政府）報告有關情況，并研究提出解決辦法，確保居民醫保的順利實施。
十五、本通知自2017年9月1日起施行。
